広島県小児科医会入会申し込み

1.記載不明などがありましたら登録書類などを事務局より改めてお送りします。
2.会員のデーターベースとして本会事務局で管理しますので、すべての項目に記載をお願いします。
3.入会日不明であれば、空欄にしておいてください。
4.会員名簿には氏名、勤務先住所(名称、住所、TeL,、Fax,Mail、HP)は基本的に掲載します。
  註:新規入会の場合、後程、振り込み手続きをご連絡いたします。
    会費はA会員12000円、B、C会員5000円です。

  会員のかたでメールアドレス・住所、勤務先など変更がある場合、  変更届こちらからお申し出ください。

  広島県小児科医会に入会されますと・・・
    1) いろいろな情報をメールでお送りしたり、情報交換ができます。
    2) パスワードを使って、会員専用のホームページが見られます。




 申込年月日 平成
 おなまえ(必須)            フリガナ(全角カナ)(必須)
        
     
生年月日
  昭和  平成 年 月 日   性別 男 
出身大学  卒業年度  医籍登録番号 (必須)
                   *HST和暦(例:S63/03/31)
  
 * 現在入会中の会員種別を教えてください。
 日本小児科医会  A会員 B会員 C会員 入会未
 広島県医師会  A会員 B会員 C会員 入会未
*県小児科医会入会後の会員種別を選択してください。 
 広島県小児科医会  A会員 B会員 C会員  不明
 *A会員(開業医) B会員(勤務医) C会員(その他)
  
   郵便物の希望送付先 自宅住所 勤務先住所  名簿転載 諾否
    自宅住所・郵便番号・Tel・Fax・E-Mail (必須)
 郵便番号 
 住所1
 住所2
 電話 
 FAX  

 Mail    
     自 宅
 住所 諾  否

 電話 諾  否

 Fax  諾 否

 Mail  諾 否
    *(注) 諾は公開OK 否は公開しない。基本台帳のみ記載 *
    勤務先・郵便番号・Tel・Fax・E-Mail (必須)
 郵便番号 
 住所1
 住所2
 電話 
 FAX  

 Mail   
  *勤務なしの場合は住所1に「勤務先なし」と記入
   勤 務 先
 住所 諾 否

 電話 諾 否

 Fax 諾 否

 Mail 諾 否
    *勤務先住所電話等は原則、名簿製本に記載(公開)されます

 主にメーリングリストなど連絡用に利用するアドレスを記入ください。 
  (非公開です) 
 *メールアドレスのない方は 999(半角数字)を記入してください。

 携帯メールアドレス(緊急時など) (通知が正常に届かないこともあります)
   パソコンメールのない方も記入ください。
 自作ホームページの紹介 (当ホームページから紹介させていただきます)
 URL 
 勤務先ホームページの紹介 (当ホームページから紹介させていただきます)
 URL 

 その他連絡メモ