新規入会申込書・会員情報の変更・その他　　　

  1. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。追って事務局より連絡します。
  2. 会費免除・・4月1日時点で、満80歳以上の会員については、本人の承諾があれば、次年度より年会費を免除する。
    申請は申請書を当該年度2月末日までに事務局に提出し、理事会の議を経て承認を得るものとする。
    （会則第6条第7項抜粋）
医籍番号下4桁 (必須）半角英数字
お名前 (必須）
生年月日   昭和　 平成　年　月　日(必須）
メールアドレス (必須）
（再度入力）
問合せ種別

(メモに具体的
内容を記入）		 新規入会申込

会員名簿登録内容の変更（住所・メールアドレスなど）

退会申込

会費免除（4月時点で満80歳以上の方）
　　　　　　　　会則第6条第7項参照

その他 (PW,自院ホームページ紹介・変更など）
メモ

個人情報の取扱いについて

  1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
  2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。